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眾所周知，維持性血液透析是終末期腎臟病患者的主要替代療法之一，而營養不良是血液透析患者的重要并發癥，也是貧血、微炎癥狀態和心血管并發癥的重要病因，相當一部分血液透析患者存在蛋白質-能量消耗,加重了各種代謝紊亂，與患者死亡和住院事件風險增加密切相關。營養治療是改善血液透析患者微炎癥狀態、貧血、骨礦物質代謝異常等并發癥的重要基礎。據統計，我國CKD患者營養不良的患病率為22.5%~58.5%；血液透析患者營養不良的患病率為30.0%~66.7%，腹膜透析患者營養不良的患病率 11.7%~47.8%。

血液透析患者營養不良常見的常見病因：  

1、攝食減少和厭食癥；

2、高分解代謝狀態；

3、炎癥和共存疾病；

4、胰島素抵抗；

5、代謝性酸中毒；

6、血液透析相關原因：透析不充分、透析過程中營養物質丟失（氨基酸、肽、蛋白質、葡萄糖）等；

7、膳食限制；

8、藥物等。

血液透析患者營養狀態評估

營養狀態評估是患者營養治療的基礎。

1、營養狀態評估包括：臨床調查、飲食評估、人體測量、生化指標、主觀綜合性評估及人體成分分析。

2、營養狀態的監測頻率：高危營養不良的血液透析患者，如老年人或有合并癥者應增加監測頻率，血液透析患者營養狀態的評估應每月1次。營養狀態良好且穩定的血液透析患者每 3~6個月評估1次。

血液透析患者營養不良的治療方案

營養不良治療應綜合患者年齡、生理需求及原發疾病等因素，應在充分透析、糾正代謝性酸中毒，改善炎癥狀態的基礎上，制訂能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、液體及無機鹽等的營養治療方案，并定期監測進行調整。

01蛋白質攝入量

蛋白質攝入量1.0～1.2g/（kg•d），高生物價蛋白質應為 50%以上。必要時補充復方α酮酸制劑 0.12g/（kg•d）。好的優質蛋白以動物蛋白為主，比如：牛奶、雞蛋、肉類、魚等。

02能量攝入量

通常需要35kcal/（kg•d）；60 歲以上、活動量較小、營養狀況良好（血清白蛋白＞40g/L，SGA評分A級）患者可減少至30～35kcal/（kg•d）。根據患者年齡、性別、體力活動水平、身體成分、目標體重、并發疾病和炎癥水平等，制訂個體化熱量平衡計劃。可選擇植物蛋白低、熱量高的食物，比如：米飯、面食、芋頭、粉絲等。

03脂肪攝入量

每日脂肪供能比 25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過 10%，反式脂肪酸不超過 1%。可適當提高 n-3 多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。

04無機鹽攝入量

（1）鈉攝入量＜2000mg/d（相當于膳食鈉鹽＜5g/d）。

做菜時少放鹽和醬油；含鈉高的調味料，如味精、醋、番茄醬等，盡量少用；避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品；罐頭食品、薯片等零食鹽份高，需限制食用；

菜湯和肉湯中含鹽也高，應避免用來拌飯或大量飲用。        

（2）透析無尿患者鉀攝入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可適當放寬控制。高鉀食物應當少吃或盡量不吃。

（3）一般磷攝入量 600～1000mg/d，合并高磷血癥時應限制在 800mg/d 以下。推薦不限制蛋白質攝入的前提下限制磷攝入，選擇低磷/蛋白比值的食物，減少磷酸鹽添加劑；并根據患者個體情況在醫師指導下服用磷結合劑。

（4）元素鈣攝入量不超過 1500mg/d（包含各種藥物中的元素鈣）。

05維生素攝入

應適當補充多種水溶性維生素和必需微量元素，以預防或治療微量營養素缺乏癥。合并維生素 D 不足或缺乏的 CKD 患者，應補充普通維生素 D。推薦補充適量的維生素 C、維生素 B6及葉酸，其中維生素 C 的推薦攝入量為男性 90mg/d，女性 75mg/d，但需避免過度補充維生素 C，否則可導致高草酸鹽血癥。不推薦合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常規補充葉酸。

06腸內營養

若單純飲食指導不能達到日常膳食推薦攝入量，建議在臨床營養師或醫師的指導下給予口服營養補充劑；若經口補充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼喂食或腸外營養；推薦選用低磷、低鉀、高能量密度的腎病專用配方的口服營養補充劑。

總之透析患者營養狀態直接影響患者預后，除常規的健康宣教外，應由專業人士（營養師或同等能力的醫生、護士等醫務工作者）在個體化評估的基礎上實施。可由護士或全科醫生負責營養篩查，營養師或同等能力的腎內科專科醫生負責營養評估，根據膳食攝入情況、疾病分期、是否透析、代謝狀態、是否合并糖尿病、血電解質檢查結果等情況制定營養方案，并根據隨訪情況進行調整。既能保證患者有充足的能量、適宜的蛋白質攝入，避免營養不良，又不增加腎臟負擔。        

參考文獻：1、中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）2、血液凈化標準操作規程（2021）

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